Директору комунального закладу

«Обухівський заклад загальної середньої освіти №1 І-ІІІ ступенів»

Джур В.Б.

_________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника чи одного з батьків дитини)

який (яка) проживає за адресою:

________________________________

(адреса фактичного місця проживання)

Контактний телефон: ______________

Адреса електронної поштової скриньки: ________________________

Прошу зарахувати _______________________________________________

                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)

до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою: ____________________________________________________________________,на очну форму здобуття освіти.

Повідомляю про:

наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити) (_______________________________________________________);

                   (назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах.

Додатки: копія свідоцтва про народження, медична довідка форми 086-1/о

_________                                                                            ________________
        (дата)                                                                                                                                                                         (підпис)