Директору _______________________

                       (повне найменування закладу освіти)

_________________________________

(прізвище та ініціали директора)

_________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника чи одного з батьків дитини)

який (яка) проживає за адресою:

________________________________

(адреса фактичного місця проживання)

Контактний телефон: ______________

Адреса електронної поштової скриньки: ________________________

Прошу зарахувати _______________________________________________

                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)

до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою: ____________________________________________________________________,на _____________ форму здобуття освіти.

Повідомляю про:

наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити) (_______________________________________________________);

                   (назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)

навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні (потрібне підкреслити) _______________________________________________;

                                                                                ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) брата/сестри)}

роботу одного з батьків дитини в закладі освіти __________________ ____________________________________________________________________;

                                           ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), посада працівника закладу освіти)}

навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти: так/ні (потрібне підкреслити);

потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так*/ні (потрібне підкреслити);

інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу ____________________________________________________________

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах.

Додатки:

____________________________________________________________________

(за переліком згідно з пунктом 4 розділу І Порядку зарахування, відрахування та переведення учнів до державних та комунальних закладів освіти для здобуття повної загальної середньої освіти, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 16 квітня 2018 року № 367)

_________                                                                            ________________
        (дата)                                                                                                                                                                         (підпис)